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限度額適用認定証

 70歳未満の被保険者・被扶養者が高額な診療を受けるとき、「健康保険限度額適用認定証」を保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業者(柔整、鍼灸、あん摩マッサージを除く)に提示することにより、診療単位ごと(医療機関別、入院・通院別、医科・歯科別)に、窓口で負担する額が、それぞれ自己負担限度額までとなります。
※70歳以上の高齢受給者の方は、「健康保険高齢受給者証」を提示することにより、同様の取り扱いを受けることができます。
※平成27年1月以降、自己負担限度額は、区分により下記のとおりとなります。

 

表示区分 自己負担限度額の計算式
      ア : 標準報酬月額830千円以上

 252,600円+(医療費-842,000円)×1%

      イ : 標準報酬月額530千円~790千円

 167,400円+(医療費-558,000円)×1%

      ウ : 標準報酬月額280千円~500千円

 80,100円+(医療費-267,000円)×1%

      エ : 標準報酬月額260千円以下  57,600円

 

手続き

 

提出期限

すみやかに。
(発効年月日は、申請書を受付した月の1日となります)

手続書類

『限度額適用認定申請書』
※添付書類につきましては、特にありません。

※取り扱いについて、詳しくは「届書・請求書の書き方」をご覧いただくか、組合までお問い合わせください。

手続書類の書き方
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