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限度額適用認定証

 70歳未満の被保険者・被扶養者が高額な診療を受けるとき、「健康保険限度額適用認定証」を保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業者(柔整、鍼灸、あん摩マッサージを除く)に提示することにより、診療単位ごと(医療機関別、入院・通院別、医科・歯科別)に、窓口で負担する額が、それぞれ自己負担限度額までとなります。
※70歳以上の高齢受給者の方で「現役並みⅠ・Ⅱ」(下記表の着色部分の方)となる方が当該区分の限度額において現物給付を受けるには「健康保険高齢受給者証」に加え、「健康保険限度額適用認定証」の交付を受けることが必要になります。
※平成30年8月以降、自己負担限度額は、区分により下記のとおりとなります。

 

【自己負担限度額】平成30年8月診療分から

 

区分

(標準報酬月額)

 

高齢受給者【70歳以上(後期高齢該当者を除く)】

区分

(標準報酬月額)

一般【70歳未満】及び世帯全体を合算する場合

個人単位

(通院のみ)

世帯単位(入院含む)

及び高齢受給者のみを合算する場合

現役並みⅢ

830千円以上

252,600円+(医療費 – 842,000円)× 1%
(140,100円)

区分ア

830千円以上

252,600円+(医療費 – 842,000円)× 1%
(140,100円)

現役並みⅡ

530千円~790千円

 

167,400円+(医療費 – 558,000円)× 1%
(93,000円)

区分イ

530千円~790千円

167,400円+(医療費 – 558,000円)× 1%
(93,000円)

現役並みⅠ

280千円~500千円

80,100円+(医療費 – 267,000円)× 1%
(44,400円)

区分ウ

280千円~500千円

80,100円+(医療費 – 267,000円)× 1%
(44,400円)

一般所得者

260千円以下

18,000円
(※年間144,000円上限)
57,600円
(44,400円)

区分エ

260千円以下

57,600円(44,400円)

 

手続き

 

提出期限

すみやかに。
(発効年月日は、申請書を受付した月の1日となります)

手続書類

『限度額適用認定申請書』
※添付書類につきましては、特にありません。

※取り扱いについて、詳しくは「届書・請求書の書き方」をご覧いただくか、組合までお問い合わせください。

手続書類の書き方
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