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下記の書類がご入用の際は「送付申込フォーム」でお取り寄せいただくか、組合までご連絡ください。

  • 事業主変更届
  • 事業所名称・所在地変更届
  • 高齢受給者証再交付申請書
  • 特定疾病療養受療証交付申請書
  • 特定疾病療養受療証滅失き損再交付申請書
  • 限度額適用・標準負担額減額認定申請書

平成28年4月から健康保険法が一部改正
平成28年10月から健康保険法が一部改正

届書・請求書の書き方 一括ダウンロード(平成29年4月1日更新) PDF(16MB)

適用関係

番号 書類 ファイル形式
1

資格取得届

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2

被扶養者(異動)届

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-1.被扶養者認定に係る申出書

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-2.生計維持に関する証明書

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3

資格喪失届

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4

月額変更届

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5

被保険者証滅失・き損再交付申請書

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6

被保険者氏名変更(訂正)届

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7

被保険者生年月日訂正届

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8

被扶養者氏名・生年月日変更(訂正)届

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9

被保険者・被扶養者住所変更届

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10

産前産後休業取得者申出書

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11

産前産後休業取得者変更(終了)届

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12

育児休業等取得者申出書(新規・延長)

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13

育児休業等取得者終了届

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14

介護保険適用除外該当・不該当届

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15

任意継続被保険者資格取得申請書

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16

任意継続被保険者 氏名・住所変更届

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17

各種滅失・回収不能届

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18

各種証明願

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19

データ作成伺

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給付関係

番号 書類 ファイル形式
1

療養費支給申請書

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-1.【海外療養費用】診療内容明細書・領収明細書(医科用)

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-2.【海外療養費用】歯科診療内容明細書・領収明細書(歯科用)

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2

傷病手当金請求書

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-1.役員報酬変更申立書

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-2.療養状況についての申告書(退職後に申請する時は必ず添付してください)

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3

限度額適用認定証申請書

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4

高額療養費支給申請書

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5

高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書

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6

出産手当金支給申請書

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7

出産(家族出産)育児一時金請求書

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出産(家族出産)育児一時金請求書(直接支払制度差額支給用)

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8

埋葬料支給申請書

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9

療養費支給申請書(はり、きゅう用)/施術内容証明書(はり、きゅう用)【A3】

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10

療養費支給申請書(あん摩・マッサージ・指圧用)/施術内容証明書(あん摩・マッサージ・指圧用)【A3】

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11

各種証明願

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保健事業関係

番号 書類 ファイル形式
1

愛・健康サポート実施申込書(巡回様式1)

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2

健康診断補助金支給申請書(巡回様式12)

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3

標準的な質問票

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院内事業所健診【事業主証明書】(院内様式2)

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人間ドック・特定健診・脳健診・婦人科健診・がん健診受診申込書(ドック様式1)

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人間ドック・特定健診・脳健診・婦人科健診・がん健診受診申込書【連名用】(ドック様式1-2)

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歯科健診受診申込書(歯科様式1)

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チャレンジ!禁煙参加申請書(禁煙様式1-1)

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禁煙宣言書(禁煙様式3)

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10

インフルエンザ予防接種補助金支給申請書(インフルエンザ様式4)

pdf
11

インフルエンザ予防接種補助金支給申請者一覧(インフルエンザ様式4-1)

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12

インフルエンザ予防接種事業主証明書(インフルエンザ様式6)

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13

契約施設利用補助券申請書(施設様式1)

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14

ボウリング共通利用補助券申請書(ボウ様式1)

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15

契約ゴルフ場利用補助券申請書(ゴルフ様式1)

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16

人間ドック・特定健診・脳健診・婦人科健診・がん健診契約健診機関一覧表

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17

契約施設料金一覧表

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18

契約ボウリング場一覧表

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